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Logo Il periodico di approfondimento sui temi della sanità e della salute

Turni massacranti: i medici vogliono esercitare il diritto sancito dall’Ue 

Pronti ai ricorsi, contro lo Stato e non nei confronti delle Aziende. Risarcimenti per le ore lavorate in più

I camici bianchi: “Giusto compenso per i nostri sacrifici”

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Pubblicata in Gazzetta Ufficiale la legge 161 del 30 ottobre 2014 attraverso cui l’Italia si adegua alla direttiva europea 88/2003 CE. Questo avviene con colpevole ritardo.


Fin qui infatti solo ai medici – tra tutti i lavoratori – è stato negato il diritto ad evitare orari di lavoro massacranti. Come se non bastasse per i camici bianchi si profila, comunque, una beffa in quanto le Disposizioni saranno valide solo a partire dalla fine del 2015. Per loro resta comunque aperta la strada dei ricorsi, anche se un recente sondaggio aveva dimostrato che il 78% dei camici bianchi non era a conoscenza di questa ipotesi: ogni professionista può ottenere un risarcimento fino a 80mila euro intentando azioni contro lo Stato e non nei confronti delle Aziende. Tra i medici serpeggia ovviamente malcontento, ma anche voglia di far valere i propri diritti come sentiamo in questa interviste. Ai microfoni di Sanità Informazione la dottoressa Pennisi, specializzata in Chirurgia Generale.

Il tema degli orari di lavoro comincia a farsi forte per i medici. Grazie ad una sentenza europea i medici hanno oggi la possibilità di fare ricorso nei confronti dello Stato per le ore di lavoro in più, e di ottenere un rimborso. Una novità importante, anche alla luce di tutte le “tegole” che attualmente stressano i professionisti della sanità.
Di certo è una novità che troverà d’accordo la maggior parte di noi. Con i carichi di lavoro che abbiamo, è la nostra coscienza spesso a dirci di fermarci al lavoro delle ore in più rispetto a quelle previste dal contratto. In ospedale non si può certo timbrare il cartellino e andarsene; ma spesso tutte le ore lavorate in più non vengono retribuite. Sono ore in più a cui nessuno di noi bada e, se c’è una azione finalizzata ad ottenere un giusto riconoscimento, ben venga.

Un recente sondaggio effettuato su circa 5mila medici ha evidenziato come molti di loro non siano ancora a conoscenza della possibilità di fare ricorso. È molto importante invece che si sappia.
Sono assolutamente d’accordo. Io stessa non ne ero a conoscenza, ma è importante che gli organi d’informazione informino, appunto, su queste iniziative. Io, ad esempio, l’ho appena saputo e sono convinta si tratti di un’ottima opportunità, che va senza dubbio divulgata e portata a conoscenza di tutti i colleghi.
 


di Marco Blefari

Ebola: medico italiano contagiato, ricovero immediato allo Spallanzani

Ma la ricerca tiene testa al virus: il siero "salvavita" funziona. Nuovi fondi dall'Ue in West Africa

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E’ arrivato a Roma il primo italiano contagiato dal virus Ebola: Fabrizio è un medico infettivologo di Emergency, siciliano, cinquantenne. Una carriera dedicata allo studio e alla lotta contro le malattie infettive che, dal 18 ottobre, lo ha portato in Sierra Leone, dove ha contratto il virus.


Alla notizia del test positivo sono state immediatamente attivate l'Unità di crisi della Farnesina e l'Aeronautica Militare per le operazioni di trasporto del paziente presso l’Istituto Spallanzani di Roma, dove il medico è attualmente ricoverato. Il trasferimento e il trattamento del medico italiano è stato organizzato con trasporto ad alto biocontenimento, su un aereo Kc 7667 dell'Aeronautica militare dotato di una barella chiusa - denominata "Aircraft Transit Isolators" (Ati) - impiegata appositamente per il trasporto aereo di soggetti colpiti da patologie infettive altamente contagiose e diffusibili. Presente a bordo anche una 'Unità di isolamento aeromedico': un team della stessa Aeronautica composto da ufficiali medici e infermieri addestrati per questo tipo di emergenze. Il direttore del Dipartimento malattie infettive dell'Istituto superiore della sanità, Gianni Rezza, afferma che “le procedure per il trasferimento del malato non comportano alcun rischio per la comunità” e che “lo Spallanzani è attrezzato per gestire al meglio la situazione". L'istituto, infatti, ospiterà il paziente nell'ala speciale di massima sicurezza riservata alle infezioni ad alta contagiosità: sedici stanze separate dal resto dell'edificio, con ingresso e ascensore a parte e task force di infermieri e medici appositamente formati e addestrati. Il reparto è dotato, inoltre, di un sistema di condizionamento a senso unico. L’aria entra e non esce, in modo da impedire la diffusione di virus e batteri. Un protocollo rigidissimo impone la distruzione di qualsiasi strumento venga utilizzato nel reparto: persino le cartelle cliniche sono bandite, sostituite da fogli e matite che mai più usciranno da quelle stanze. Il paziente, in condizioni stabili pur presentando uno stato fabbrile, è attualmente trattato con un farmaco antivirale non registrato in Italia e specificamente autorizzato dall'AIFA. 

Le notizie dal West Africa, intanto, non sono rassicuranti: l’ultimo bollettino diramato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità parla di 5.420 decessi a fronte di 15.145 persone infettate. Il rallentamento nella diffusione del virus, che nelle scorse settimane aveva acceso un barlume di speranza, si inquadrerebbe semplicemente nel tipico andamento altalenante delle epidemie. La Commissione europea dal canto suo ha incrementato gli sforzi per affrontare l’emergenza, e ha deciso lo stanziamento di altri 29 milioni: di questi, 17 saranno destinati all'invio di aiuti e attrezzature mediche nei paesi colpiti dal virus, e 12 andranno invece a supportare i paesi limitrofi.

Una buona notizia arriva però dagli Stati Uniti, dove i ricercatori hanno dato conferma ufficiale dell’efficacia del siero Zmapp. Sviluppato e prodotto dalla californiana Mapp Biopharmaceutical, si tratta del più promettente farmaco sperimentale contro Ebola, già testato mesi fa su due cittadini statunitensi guariti dal virus. All’epoca gli scienziati prudentemente specificarono che non si sapeva se fosse stato il siero ZMapp a salvargli la vita. Ora, dalla ricerca arriva finalmente una certezza. La struttura del siero e le sue modalità di azione sono state svelate e analizzate, mostrandone i punti di forza e di debolezza, che potranno ora diventare aprire un varco verso nuove terapie. Allo studio i nuovi anticorpi dei sopravvissuti, per sviluppare altri farmaci nel caso in cui il virus dovesse mutare e diventare resistente alla terapia. E una speranza potrebbe venire da due gemelline americane, affette da una rarissima malformazione genetica, la sindrome di Niemann Pick di Tipo C. Se da un lato la malattia di cui sono affette le rende in costante pericolo di vita, dall’altro il malfunzionamento del gene NPC1 le rende, di fatto, immuni al virus Ebola.
di Chiara Stella Scarano

Il bollettino del Ministero

"Ebola, l'Ue detta la linea da seguire"

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 L’epidemia di Ebola in atto in Africa occidentale è molto grave e va contenuta e arrestata il prima possibile per evitare che si amplifichi ancora. Per questo, dopo aver affrontato già questo tema nel Consiglio informale dei ministri della Salute dell'Ue di Milano, ho convocato il mese scorso a Bruxelles, in accordo con il Commissario europeo Tonio Borg, un vertice straordinario dei ministri della salute dell’Ue. Anche se il rischio della diffusione dell'epidemia in Europa è molto basso, sia perché abbiamo standard di sicurezza di alto livello sia perché per ammalarsi occorre un contatto diretto con i fluidi corporei dei malati, è necessario, in via precauzionale, rafforzare i controlli e le misure di sicurezza considerando tutti i possibili scenari che si potrebbero presentare. Nel vertice di Bruxelles ci siamo trovati d’accordo sulla necessità di fare una verifica sull’efficacia dei controlli in uscita nei tre Paesi africani colpiti dall’epidemia (Guinea, Liberia e Sierra Leone) e sulla necessità di un coordinamento, e rafforzamento, nella raccolta delle informazioni in modo da ottenere una tracciabilità efficace di tutti i viaggiatori in arrivo nell’Ue dai Paesi colpiti da Ebola, sia con voli diretti che indiretti.

In Europa siamo di fronte a casi sporadici, ma possono aumentare, perché aumentano gli operatori sanitari che si recano in questi Paesi per prestare soccorso e assistenza e quindi aumenta la possibilità che questi possano ammalarsi, per questo è importante un coordinamento delle richieste di evacuazione di queste persone verso Paesi che hanno strutture sanitarie adeguate per potere gestire la situazione.
Un altro elemento importante nella lotta alla diffusione della malattia da virus Ebola é la predisposizione e diffusione di adeguate e aggiornate informazioni al pubblico e agli operatori, e in tal senso abbiamo provveduto a chiedere all’Enac di diffondere e rendere ben visibili in tutti gli aeroporti i volantini che abbiamo predisposto con le informazioni sulle misure igieniche da osservare e sui comportamenti a rischio da evitare, rivolte sia ai viaggiatori in partenza che a quelli in arrivo.
Voglio ricordare infine che il nostro Paese é pronto a gestire nel miglior modo possibile eventuali situazioni di allerta legate al virus e che abbiamo predisposto già da tempo tutte le procedure necessarie per affrontare una eventuale emergenza sanitaria legata ad Ebola.

Beatrice Lorenzin 
 
fonte: Ministero della Salute

Rimborsi a go go per i medici specialisti

Consegnati altri 3 milioni nella sede dell’OMCeO di Pisa a decine di medici toscani

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Non si fermano i rimborsi milionari per i medici specialisti. Continuano infatti ad arrivare dai Tribunali di tutta Italia sentenze favorevoli a chi ricorre per non aver ricevuto l’adeguato trattamento economico durante gli anni di scuola post-laurea tra il 1982 ed il 2006, come invece stabilito da diverse direttive europee.


Nei giorni scorsi, all’OMCeO di Pisa sono stati infatti consegnati altri assegni per oltre tre milioni di euro a decine di ex specializzandi toscani che si erano affidati a Consulcesi, realtà leader in Italia ed Europa nell’ambito della tutela dei camici bianchi. A fare gli onori di casa il presidente dell’OMCeO Giuseppe Figlini, che si è detto lieto per “il risultato raggiunto dagli ex specializzandi, oggi rimborsati qui nella nostra sede provinciale”, ricordando poi – insieme agli stessi professionisti rimborsati – “i tanti sacrifici dovuti affrontare durante gli anni della specializzazione”.

Sono oltre 362 i milioni già riconosciuti ai medici Consulcesi – 60 dei quali consegnati soltanto negli ultimi mesi – con rimborsi che arrivano sempre più velocemente: “La Presidenza del Consiglio dei Ministri – afferma infatti l’avvocato Marco Tortorella, legale Consulcesi – provvede a pagare spontaneamente le somme dovute ai medici già dopo la notifica della sentenza, senza attendere l’avvio delle procedure esecutive. In questa maniera lo Stato prova a contenere i costi, risparmiando sulle spese e sugli interessi”. Il rischio di esborso totale per le casse pubbliche supera infatti i quattro miliardi di euro.

“A tal proposito – spiega l’avvocato Sara Saurini, responsabile dell’area legale di Consulcesi – stiamo sollecitando da tempo le istituzioni a trovare una soluzione e abbiamo già ottenuto la presentazione di tre Ddl volti a garantire il diritto dei medici ed evitare allo Stato un esborso eccessivo; diritto al risarcimento che spetta però solo a coloro che avranno fatto ricorso prima della trasformazione in legge. E il prossimo 20 dicembre parte la nuova azione collettiva: sono già tanti gli OMCeO, Enti e Società scientifiche che hanno aderito, ma ci sono ancora migliaia di professionisti in attesa di vedersi rimborsare ciò che è loro diritto ricevere. E questo vale - spiegano i legali di Consulcesi - anche sul fronte della mancata applicazione della direttiva europea 88/2003 CE sulle ore lavorative in più: in questa ottica di internazionalizzazione, Consulcesi - in Italia ed in Europa -, insieme agli studi legali nostri partner in Francia, Germania, Austria e Inghilterra, sta vagliando e predisponendo azioni collettive a tutela dei medici sottoposti a turni massacranti”.
di Arnaldo Iodice

Specializzazioni, caos test: SOS dei giovani medici

Tra i primi a raccoglierlo Consulcesi: a Pisa l’incontro voluto dal presidente OMCeO, Giuseppe Figlini. Gli aspiranti specializzandi: “Consigli preziosi da consulenti competenti”

Al vaglio dei legali già centinaia di ricorsi

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Il caos dei test di specializzazione ha lasciato dietro di sé uno strascico di veleni, polemiche e ricorsi. La lunga serie di irregolarità ed anomalie determineranno ammissioni in sovrannumero con il rischio di penalizzare chi risulta già vincitore in graduatoria. Ad aggiungere caos ad una situazione già ingarbugliata anche la proposta ministeriale del “doppio canale di formazione”.


SIGM e Federspecializzandi, le principali associazioni di giovani medici, hanno infatti espresso forti perplessità sull’ipotesi di accesso al Ssn per i medici neolaureati e abilitati in assenza di diploma di specializzazione. Per SIGM, infatti, questa prospettiva mina l'intero percorso formativo e “pone i giovani medici in una condizione professionale non adeguata e non in linea con quella dei loro coetanei europei”. Insieme a Federspecializzandi, sempre SIGM ha rivolto, infine, l’auspicio “a lavorare ad una maggiore integrazione nella rete formativa delle scuole di specializzazione tra Università e Ssn, in modo che le Regioni possano stanziare risorse aggiuntive per un numero superiore di contratti, volti a ridurre il gap tra medici neoabilitati e posti nella formazione post laurea”.

L’SOS lanciato dai giovani medici non è comunque caduto nel vuoto. In concomitanza con l’ennesima consegna di rimborsi a favore degli ex specializzandi, infatti, Consulcesi  ha incontrato una delegazione di oltre 100 giovani medici all’OMCeO di Pisa, mettendo a disposizione la propria competenza anche in vista dei ricorsi che si preannunciano in massa. Un appuntamento, il primo in Italia, fortemente voluto dal presidente dell’Ordine pisano, Giuseppe Figlini: “Siamo molto vicini ai nostri giovani medici – ha commentato quest’ultimo – e sensibili ad una problematica molto delicata per il loro futuro e per quello della nostra professione. E questa iniziativa nasce proprio per trovare la soluzione, con le condizioni economiche migliori, per affrontare e risolvere il problema creatosi con il pasticcio dei test di ammissione alle scuole di specializzazione”.

Tanti gli spunti emersi durante il confronto con gli aspiranti specializzandi che hanno approfittato dell’esperienza dei legali per capire in che modo far valere i loro diritti. “Il caos è derivato da un’inadempienza generale nella gestione del concorso – ha spiegato una delle tante specializzande presenti all’incontro nella sede dell’OMCeO -  sia dal punto di vista formale che giuridico. All’inadeguata compilazione delle domande in termini concettuali si è sommata l’inidoneità delle strutture che hanno ospitato i test: i candidati erano liberi di consultare smartphone e pc. Essere consigliati da consulenti competenti è prezioso per noi”.

E Consulcesi ha dato, in tal senso, totale sostegno alle istanze dei giovani medici, già supportati anche nella recente manifestazione di protesta davanti al Miur.“Partendo da questa iniziativa - spiega l’avvocato Sara Saurini, responsabile dell’area legale di Consulcesi - puntiamo ad inaugurare “un tour” in tutti gli Ordini italiani. L’obiettivo è dare non soltanto appoggio sui ricorsi, ma anche risposte attraverso la professionalità, la competenza e l’esperienza di un Gruppo che ha visto riconoscere ai medici tutelati già oltre 362 milioni”. E, dopo Pisa, sono già tanti gli OMCeO che chiedono a Consulcesi incontri per i giovani, per i quali la nuova azione collettiva partirà il 15 dicembre. 

Per qualsiasi informazione specifica sono già a disposizione oltre 350 avvocati e consulenti legali che rispondono gratuitamente al numero verde 800.122.777 e sul sito www.consulcesi.it.
di Chiara Stella Scarano

Obbligo di Pos: nuove tecnologie ed App ancora meglio delle contromisure

Restano le soluzioni con le condizioni più vantaggiose mentre il Governo pensa a sanzioni ed incentivi e nonostante la riduzione dei costi di commissione

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Scendono le commissioni per le operazioni con il Bancomat e si studiano sanzioni e incentivi, ma le condizioni più favorevoli - per adeguarsi all’obbligo di Pos - restano quelle garantite dalle nuove tecnologie ed in particolare dalle App.


Sono, però, ancora in pochi  ad essersi adeguati alla legge 15 del 27 febbraio che impone a tutti i professionisti, e ovviamente anche ai medici, di accettare pagamenti attraverso carte di debito  per importi superiori ai 30 euro. E di conseguenza il Governo sta cercando in tutti i modi di favorire l’applicazione di una norma attraverso cui l’Italia si sta allineando – con notevole ritardo – al resto d’Europa.

Proprio nelle ultime settimane è emersa l’intenzione di provare ad infilare nella legge di Stabilità un credito d’imposta che andasse ad incentivare la circolazione della moneta elettronica attraverso i pagamenti via Pos, valutando inoltre di introdurre quelle sanzioni di cui la norma è attualmente sprovvista.  Proprio di recente, poi, il Consorzio Bancomat si è assunto l’impegno formale, di fronte all’Antitrust, di ridurre i costi di commissione. Basterà per ammorbidire le rigide posizioni di professionisti e associazioni di categoria? È quello che si augura il Governo, tra l’altro stretto tra l’impossibilità di forzare la mano in un momento di crisi e le oggettive difficoltà nel reperire le coperture necessarie per garantire l’eventuale credito d’imposta.

Tra incertezze, difficoltà e manovre complicate, la strada migliore appare ancora quella delle nuove tecnologie. Soprattutto i servizi mobile, con le App in primo piano, continuano ad assicurare soluzioni affidabili e competitive a condizioni economiche indiscutibilmente vantaggiose. Per i medici, ad esempio, è stato studiato un prodotto ad hoc. Si tratta di DoctorPay: senza canone e senza costi di attivazione, consente di ottenere pagamenti ovunque ci si trovi attraverso un dispositivo (si ottiene gratuitamente) collegato via Bluetooth al proprio smartphone o al tablet.

Per informazioni è disponibile il numero verde 800.088.211
di Ciro Imperato

Le aritmie cardiache si combattono con “Il Giusto Ritmo” 

Nella Biblioteca del Senato professionisti e istituzioni a confronto sulle recenti acquisizioni in campo scientifico

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Le nuove possibilità di terapia nell’ambito delle aritmie cardiache. È stato questo il tema centrale del convegno “Il Giusto Ritmo” inserito nell’ambito della Giornata Nazionale della Lotta alle Aritmie.


Partendo dalle ultime acquisizioni scientifiche relative alle principali cardiopatie, nella sala degli Atti Parlamentari del Senato, si è sviluppato un lungo ed articolato dibattito che ha messo a confronto istituzioni e professionisti della sanità. Il confronto di carattere tecnico-scientifico ha consentito di fare il punto sulla gestione e la lotta alla fibrillazione atriale e, in generale, agli scompensi cardiaci: problemi che coinvolgono a vario titolo la popolazione italiana, e che meritano forse un’attenzione maggiore.

Il dottor Stefano De Lillo, cardiologo e promotore dell’iniziativa, ha sottolineato che “l’innalzamento dell’età media degli italiani ha ormai dato a queste patologie connotati sociali. Il convegno ci ha consentito di condividere nuove opportunità scientifiche, scoperte e dispositivi medici, e proposte per una sanità dai costi contenuti ma meglio indirizzati. Penso ad esempio  - continua De Lillo - ad iniziative terapeutiche  come l’ablazione complessa, rispetto ad altre forme di semplice diagnosi. Le esperienze riportate dai dg sanitari sul territorio ci descrivono una sanità italiana in miglioramento costante, anche sul fronte della Cardiologia. A riprova di ciò – conclude -  il dato che attesta  una diminuzione della mortalità per cause cardiovascolari: un aspetto certamente incoraggiante”.

Tra i relatori anche Roberto Lala, presidente dell’OMCeO di Roma: “Indipendentemente dall’importanza e dal forte impatto clinico del tema affrontato  – sostiene Lala - questo convegno è stato fondamentale perché ha toccato punti focali sull’organizzazione del Ssn regionale, la struttura dedicata ad accogliere i pazienti in base ai loro bisogni nel modo più efficiente possibile. In questa sede ognuno ha avuto l’occasione di esprimere le sue perplessità, ma anche di proporre nuove e proficue idee. Anche i medici, però – sottolinea - hanno fortemente bisogno della presenza delle istituzioni. Sono loro, infatti, che ogni giorno si trovano in trincea ad affrontare non solo le criticità tipiche della professione, ma anche quella conflittualità quotidiana che rende più difficile operare in serenità. E la serenità – conclude il presidente - è un elemento indispensabile quando ci si interfaccia con i dati sensibili di un paziente per effettuare una diagnosi nel più breve tempo possibile”.
di Chiara Stella Scarano

Il mondo delle assicurazioni

"Facciamo chiarezza sull'autoassicurazione"

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 “Ad un dirigente sanitario viene detto che poiché la sua azienda ha scelto l’autoassicurazione per la responsabilità sanitaria, i dirigenti sono obbligati a provvedere autonomamente stipulando un polizza assicurativa con il costo a loro carico. Il medico si chiede innanzitutto se è vero, e in secondo luogo in cosa consiste l’autoassicurazione”.

Con il termine “autoassicurazione” in realtà si intende semplicemente la scelta di non assicurarsi. L’autoassicurazione, quindi, non è una forma di assicurazione, ma è la decisione di tenere in proprio le conseguenze degli eventi dannosi dei quali si è responsabili. Questa soluzione non produce alcun effetto sulla responsabilità professionale degli operatori sanitari pubblici, per due motivi: in primo luogo perché, in forza della legge, il dipendente pubblico continua a rispondere dei danni cagionati a terzi solo in caso di colpa grave (la cosiddetta rivalsa della Corte dei Conti per danno erariale). In secondo luogo perché il contratto nazionale di lavoro dei dirigenti sanitari del SSN obbliga ancora l’Azienda di appartenenza a stipulare una copertura assicurativa a favore dei propri sanitari. Peraltro, il decreto 90/2014 convertito in legge il 18 agosto ha confermato l’obbligo per le aziende pubbliche e private di dotarsi di tale copertura assicurativa; il decreto  consente tuttavia alle aziende di assumere “altre analoghe misure”. Tali misure in sostanza si concretizzano proprio nell’autoassicurazione. In conclusione, il dipendente di un’azienda ospedaliera pubblica continua a rispondere solo dei danni cagionati a terzi  in caso di colpa grave; inoltre non è soggetto all’obbligo di assicurare la sua responsabilità professionale. Sarebbe utile, invece, (ma non obbligatorio) assicurarsi per la rivalsa dell’Ente di appartenenza o della Corte dei Conti per il caso della colpa grave.

Ennio Profeta - consulente SanitAssicura 
Gli Esperti rispondono

FAD

D: Quante volte posso svolgere il test finale per poter ottenere i crediti?
R: Per la maggior parte dei corsi non ci sono limitazioni in tal senso, l’utente può tentare il superamento del test infinite volte, purché entro la data di fine corso. Alcuni corsi, invece, consentono un massimo di tre tentativi, falliti i quali bisognerà ripetere il corso per intero.

Legale

D: Sono al terzo mese di una gravidanza a rischio ed ho appena vinto un concorso pubblico. Posso accettare l’incarico ma non entrare immediatamente in servizio?
R: La parità di trattamento e di opportunità tra donne e uomini vieta qualsiasi discriminazione per quanto riguarda l'accesso al lavoro, compresi i criteri di selezione e le condizioni di assunzione. Pertanto, il suo stato di gravidanza non può precluderle il diritto di accettare l’incarico con decorrenza giuridica dall'accettazione della relativa nomina, a nulla rilevando la circostanza che Lei non possa prendere immediatamente servizio in ragione dello stato di gravidanza. Basterà comunicare al datore la data in cui effettivamente potrebbe iniziare a prestare l’attività lavorativa.

Assicurativo

D: Quali sono le caratteristiche della medicina difensiva?
R: La medicina difensiva si verifica quando i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione a un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione a un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa.